Flugunfallklassifizierung

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Flugunfallklassifizierung ist eine Standardmethode zur Klassifizierung von Flugunfällen. Damit können die Ursachen eines Unfalls, einschließlich Grundursachen, in Kategorien gruppiert werden. Unfallklassifizierung findet hauptsächlich in der Luftfahrt Anwendung, kann auch auf weitere Bereiche wie Eisenbahn oder Medizin ausgeweitet werden. Während Unfallberichte sehr detailliert sind, ist das Ziel der Unfallklassifizierung ein breiteres Bild zu schaffen. Durch die Analyse einer Vielzahl von Unfällen und die Anwendung eines standardisierten Klassifikationsschemas können Muster erkannt werden, in welchen sich Unfälle ereignen. Eine einheitliche Klassifizierung bietet den Vorteil, dass statistische Methoden einen tieferen Einblick in die Ursachen der Unfälle gewähren.
Ein gutes Unfallklassifizierungssystem

  • ist einfach anzuwenden und idealerweise intuitiv zu bedienen
  • deckt so viele Aspekte ab, wie möglich: menschliche Leistung, organisatorische Fragen, technologische Fragen, Gefahren- und Fehlermanagement.

Eine gute Unfallklassifizierungssystematik soll auch für die Klassifizierung von Zwischenfällen anwendbar sein. Der Unterschied zwischen einem Unfall und einem Zwischenfall ist dessen Endzustand. Ist das Resultat eines Zwischenfalls immer behebbar, so ist es kein Unfall. Zum Beispiel ist „gesteuerter Flug auf das Gelände“ ein Zwischenfall, da es ein Ergebnis eines Fehlers ist, der wieder behoben werden konnte. Das Ergebnis „gesteuerter Flug ins Gelände“ kann nicht eliminiert werden, somit ist es ein Unfall. Die kausalen Faktoren, die zu beiden geführt haben, können mit einem und demselben Klassifizierungssystem untersucht werden.

IATA-Klassifizierung

Die Unfallklassifizierung-Arbeitsgruppe der IATA (Accident Classification Task Force, ACTF) analysiert und charakterisiert Unfälle in der kommerziellen Luftfahrt für Düsen-Jets mit einem maximalen Startgewicht von etwa 20 Tonnen und Turboprops von mehr als 5,7 Tonnen. Die Arbeitsgruppe hält ihre jährliche Versammlung in der Regel im Januar ab, um die Unfälle vom Vorjahr zu besprechen und zu analysieren. Es wird ein spezielles Flugunfallklassifizierungssystem angewandt, das auf dem Gefahren- und Fehlermanagement basiert. Die ACTF erstellt Empfehlungen zur Verbesserung der Sicherheit im Luftverkehr. Die Ergebnisse, einschließlich der statistischen Daten, Zusammenhängen und Unfallursachen werden im jährlichen Safety Report der IATA veröffentlicht.
Die Gruppe besteht aus Sicherheitsexperten der Fluggesellschaften aus verschiedenen Regionen der Welt, Flugzeug- und Geräteherstellern, Flugsicherungsdienstleistern, Pilotenvereinigungen und Anbietern von Flugnavigationskarten. Mit dieser Vielfalt soll sichergestellt werden, dass Unfälle aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden.

Die Unfallklassifizierung der IATA dient dazu:

  • Flugsicherheitsaktivitäten zu strukturieren und Prioritäten zu setzen
  • Bewusstsein für wesentliche Risikofelder zu verstärken, wenn eine Unfallart in einem bestimmten Jahr nicht auftritt
  • Erkannte Präventionsstrategien bereitzustellen
  • Diese Kategorien systematisch und kontinuierlich innerhalb des Airline-Sicherheitsmanagementsystems weiterzuleiten.

Das System soll die traditionellen Methoden erweitern, die die Häufigkeit der Unfälle als einen einzigen Messwert zur Priorisierung der Abwehrmaßnahmen und einen Messwert für ein Unfallergebnis, das im Zusammenhang mit der Überlebensfähigkeit steht, zu integrieren.
Nach der Auswertung der IATA ereigneten sich in den Jahren von 2009 bis 2013 432 Flugunfälle, 22% davon mit fatalen Folgen.
Folgende Unfallursachen waren am meisten vorzufinden:

  • Wegrutschen von der Start- oder Landebahn – 23%
  • Landung mit eingefahrenem Fahrwerk oder Zusammenbruch des Fahrwerks – 17%
  • Bodenbeschädigung – 13%
  • Verlust der Kontrolle während des Fluges – 10%
  • Beschädigung während des Fluges, harte Landung – jeweils 8%
  • Gesteuerter Flug ins Gelände – 7%
  • Berühren des Bodens durch Heck – 6%
  • Unterschwingung – 4%
  • Landung außerhalb des Flughafens, Notwasserung und andere Ursachen – jeweils 2%
  • Zusammenprall auf dem Boden oder in der Luft – 0%

Das Auftreten der Unfälle per Region verteilte sich wie folgt:

  • Europa und Nordamerika – jeweils 19%
  • Asien und Pazifik – 17%
  • Afrika – 14%
  • Lateinamerika und Karibik – 11%
  • Mittlerer Osten und Nordafrika – 9%
  • Gemeinschaft unabhängiger Staaten – 8%
  • Nordasien – 3%

Die meisten tödlichen Unfälle ereignen sich während des Landeanfluges. Die meisten nichttödlichen Unfälle passieren bei der Landung.
Folgende Tabelle stellt eine Übersicht über mitwirkende Faktoren dar:

Verborgene Faktoren Gefahren Fehler der Crew Unerwünschter Flugzeugzustand Gegenmaßnahmen Zusätzliche klassifikation
Behördliche Aufsicht – 22% Flugmeteorologie – 28% Flugzeugsteuerung – 28% Probleme bei Landung – 19% Allgemeines Verhalten der Crew – 22% Unzureichende Daten für beitragende Faktoren – 11%
Sicherheitsmanagement – 22% Versagen der bodengestützten Navigationshilfen – 11% Fehlende Einhaltung oder Überprüfung von Flugvorschriften – 24% Unerwünschte Position oder Geschwindigkeit – 16% Überwachung/Überprüfung – 19%
Flugbetrieb – 18% Versagen des Flugzeuges – 29% Unmöglichkeit, Warteschleife nach einem Fehlanflug zu fliegen – 9% Unstabiler Anflug – 10% Notfallmanagement – 10%
Unzureichende Wartung – 10% Überschreitung der maximalen Flugzeugleistung – 7% Führungsqualitäten – 7%
Vorfälle auf dem Boden – 5% Fortgesetzte Landung nach einem instabilen Anflug – 6%

In 39% der Unfälle, in denen die manuelle Handhabung durch die Crew ein Faktor war, wurden auch Mängel im Ausbildungssystem des jeweiligen Betreibers festgestellt. In 71% dieser Unfälle könnte eine verbesserte Überwachung oder Überprüfung fatale Folgen vermeiden.
Mangel an geeigneten Navigationshilfen war ein Begleitfaktor in 41 Unfällen. In 51% der Fälle gab es ein oder mehrere Todesopfer, in 73% wurde das Flugzeug komplett zerstört.

Analyse und Klassifikation des Faktors Mensch

Das Analyse- und Klassifikationssystem des Faktors Mensch (HFACS) identifiziert die menschlichen Ursachen eines Unfalls und hilft bei Untersuchung und Präventionsschulung. Das System wurde entwickelt, als es festgestellt wurde, dass in 80% der Flugunfälle der menschliche Fehler die primäre Ursache war.
HFACS basiert auf dem Schweizer-Käse-Modell des menschlichen Versagens. Das Modell beinhaltet vier Ebenen der aktiven Fehler und latenten Versagens, einschließlich unsicherer Handlungen, Voraussetzungen für unsichere Handlungen, unsichere Betreuung und organisatorische Einflüsse. Es ist ein umfassendes Rahmenwerk zum menschlichen Versagen, in welchem 19 ursächliche Kategorien innerhalb von 4 Ebenen beschrieben werden.

Ebene 1: Unsichere Handlungen

Diese Ebene wird in zwei Kategorien geteilt – Fehler und Verstöße. Diese zwei Kategorien werden jeweils in Subkategorien unterteilt. Fehler sind ungewollte Verhaltensweisen, während Verstöße durch vorsätzliche Missachtung der Regel und Vorschriften definiert wird.
Fehler:

  • Umsetzungsfehler: Fehler, die während der Ausführung einer bereits routinierten, mehrmals geübten und verinnerlichten Tätigkeit, die in einer unsicheren Situation resultieren (z.B. Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu priorisieren, Fehler der Checkliste, negative Angewohnheiten etc.)
  • Entscheidungsfehler: diese Situation entstehen, wenn Verhaltensweisen oder Handlungen wie erwünscht durchgeführt werden, der gewählte Plan erweist sich jedoch für die Erreichung des gesetzten Zieles als unzureichend.
  • Wahrnehmungsfehler: Fehler, die bei gestörter Wahrnehmung oder aufgrund von falschen Ausgangsinformationen passieren.

Verstöße:

  • Routineverstöße: Verstöße, die bereits zu einer gewöhnlichen Handlung geworden sind und von Regierungsbehörden toleriert werden.
  • Außergewöhnliche Verstöße: Untypische, beabsichtigte Verhaltensweisen, die weder von Behörde, noch vom Management toleriert werden.

Ebene 2: Voraussetzungen für unsichere Handlungen

Voraussetzungen für unsichere Handlungen werden in drei Kategorien unterteilt – Umweltfaktoren, Zustand des Ausführenden und persönliche Faktoren. Umweltfaktoren beziehen sich auf physische und technische Merkmale, die Vorgehensweisen, Bedingungen und Handlungen eines Individuums betreffen und zum menschlichen Versagen oder einer unsicheren Situation führen. Unter Bedingungen des Ausführenden versteht man den negativen Geistes- oder Körperzustand sowie psychische Einschränkungen, die Auswirkung auf andere Bereiche haben. Persönliche Faktoren beziehen sich auf Crew-Ressource-Management und persönliche Bereitschaft.
Umweltfaktoren:

  • Physische Umwelt: Faktoren, die sowohl Betriebseinstellungen (Wetter, Höhe, Gelände) als auch die Umgebung betreffen (Hitze, Vibration, Licht, Giftstoffe).
  • Technologische Umwelt: die Bauweise der Steuerung und Ausstattung, Anzeigeeigenschaften, Checklisten, Aufgaben und Automatisierung.

Zustand des Ausführenden:

  • Negativer mentaler Zustand: Stress, psychische Erschöpfung, fehlende Motivation
  • Negativer körperlicher Zustand: Krankheiten, körperliche Erschöpfung, Hypoxie
  • Körperliche oder mentale Einschränkungen: visuelle Einschränkungen, fehlende Reaktionszeit.

Persönliche Faktoren:

  • Crew Resource Management: Kommunikation, Koordination, Planung und Zusammenarbeit
  • Persönliche Bereitschaft: außerdienstliche Tätigkeiten, wie Erholung oder Alkoholverzicht.

Ebene drei: unsichere Betreuung

Die Ebene der unsicheren Betreuung oder Aufsicht wird in drei Kategorien geteilt:

  • Unzureichende Aufsicht: die Rolle eines jeden Vorgesetzten ist es, den Mitarbeitern die Möglichkeit zu geben, erfolgreich zu sein, sie beraten, ausbilden, führen.
  • Unsachgemäße Planung: Bezieht sich auf die Vorgehensweisen, die ausschließlich während eines Notfalls akzeptabel sind.
  • Unfähigkeit, bekannte Probleme zu beheben: Unfähigkeit, gefährliche Tendenzen zu melden, Korrekturmaßnahmen einzuleiten oder Sicherheitsrisiko zu beheben.
  • Aufsichtspflichtverletzung: Fehlende Durchsetzung bestehender Regeln und Vorschriften, unzureichende Dokumentation.

Ebene vier: Organisatorische Einflüsse

Folgende drei Kategorien werden unter dieser Ebene zusammengefasst:

  • Ressourcenmanagement: Fehlentscheidungen in Bezug auf die Verteilung von Ressourcen (Personal, Haushaltsmittel, Wartungseinheiten und Ausstattung).
  • Organisatorisches Klima: Umgang innerhalb des Teams, Kultur, Struktur, Politik.
  • Betriebsverfahren: Betriebsentscheidungen und Regeln, die die täglichen Aktivitäten innerhalb der Organisation bestimmen.

Fehler des Piloten

Ein Fehler des Piloten ist eine Entscheidung, Handlung oder Unterlassung der Handlung eines Flugzeugpiloten, die die Ursache oder ein beitragender Faktor zu einem Unfall oder Zwischenfall sein kann. Ein Pilotenfehler kann ein Irrtum, Versehen, Fehleinschätzung oder Verletzung der Sorgfaltspflicht durch einen Piloten bei Ausübung seiner Diensttätigkeit sein.

In der Regel wird bei einem Unfall durch einen Pilotenfehler davon ausgegangen, dass der Pilot nicht vorsätzlich gehandelt hat. Eine vorsätzliche Missachtung einer Standardarbeitsanwendung (oder Warnung) wird jedoch auch als Pilotenfehler bezeichnet, auch wenn die Handlung des Piloten strafrechtlich geahndet werden kann.

Die Handlungen des Piloten können selbst bei negativen Wetterbedingungen ein Faktor sein, wenn es festgestellt wird, dass der Pilot seine Sorgfaltspflicht verletzt hat. Die Verantwortung für den Unfall in so einem Fall würde davon abhängen, ob der Pilot die Gefahr vernünftigerweise erkennen könnte und Schritte eingeleitet hat, um das Wetterproblem zu vermeiden. In einen Wirbelsturm zu fliegen wäre ein Pilotenfehler. In einen Scherwind zu fliegen würde nur dann einen Pilotenfehler bedeuten, wenn dieser vom Piloten erkannt werden konnte. Einige Wetterphänomene (wie Turbulenz bei klarer Luft oder Leewellen) sind schwer umzugehen, insbesondere wenn das Flugzeug das erste ist, das darauf in dem bestimmten Bereich und in der bestimmten Zeit trifft.

Ein Fehler des Piloten als Ursache für einen Flugunfall war oft umstritten. Zum Beispiel, es wird angenommen, dass die Ursache des Absturzes des American Airlines Flight 587 das defekte Seitenruder war. Der Ausfall wurde durch unnötige und übermäßige Betätigung des Seitenruders durch den Co-Piloten ausgelöst. Der Anwalt des Co-Piloten, der im Unfall ums Leben gekommen war, argumentierte, dass Piloten der American Airlines nie darin geschult wurden, was das extreme Bedienen des Seitenruders verursachen kann. Darüber hinaus wurde das Versagen des Seitenruders ursächlich durch einen Fehler in der Konstruktion des Airbus A300 ausgelöst, sodass nicht mehr die Betätigung durch den Co-Piloten die fatalen Folgen des Unfalls herbeigeführt hat.
Moderne Ermittlungen vermeiden es, das Wort „Pilotenfehler“ zu benutzen, da sie primär die Ursache des Unfalls und nicht den Schuldigen herausfinden müssen. Darüber hinaus berücksichtigt die Bezeichnung nicht die Tatsache, dass Piloten ein Teil eines breiteren Systems sind, das wiederum für ihre mangelnde Ausbildung, Müdigkeit und Leistungsdruck die Schuld trägt.

Gesteuerter Flug ins Gelände

Ein gesteuerter Flug ins Gelände (englisch: controlled flight into terrain, CFIT) ist ein Unfall, bei dem ein vollumfänglich steuerbares und flugtaugliches Flugzeug unbeabsichtigt ins Gelände geflogen wird. In der Regel ist die Crew sich der Gefahr nicht bewusst. Unfälle, bei denen Flugzeuge vor dem Zusammenprall aufgrund von technischem oder menschlichem Versagen außer Kontrolle geraten, werden nicht als CFIT bezeichnet. Weiterhin sind von der Kategorie die Unfälle ausgenommen, bei denen das Flugzeug mit Absicht gegen den Boden gesteuert wurde (Terrorismus oder Suizid).

Die häufigste Ursache eines CFIT ist ein Fehler des Piloten. Die häufigste Art des Irrtums ist, das fehlende Bewusstsein des Piloten für den Standort bzw. die Position des Flugzeuges, Die Flughöhe, Hindernisse in der Nähe des Flugzeuges oder die Flugbahn. Müdigkeit kann auch bei sehr erfahrenen Piloten zu Fehlern führen, die in einem CFIT-Unfall resultieren können.

Zu den CFIT-Unfällen zählen regelmäßig Zusammenstöße mit Hindernissen wie Berge oder Hügel bei unzureichenden Sichtbedingungen, oft während des Landeanfluges. Störungen der Navigationshilfen können ein beitragender Faktor sein. Die Crew folgt den falschen Navigationshinweisen, selbst wenn anderen Indikatoren Warnungen anzeigen.

Vor der Erfindung der ersten elektronischen Warnsysteme war die einzige Methode gegen CFIT das Simulationstraining, traditionelle Verfahren, Crew Resource Management und Radarbegleitung durch Flugverkehrskontrolle. Während diese Maßnahmen die Gesamtanzahl der CFIT-Unfälle zweifelsfrei reduziert haben, können sie dennoch sie nicht vollständig ausschließen. Um weitere Unfälle zu vermeiden, haben Hersteller ein Geländewarnsystem (englisch: terrain awareness and warning system, TAWS) entwickelt. Die erste Generation dieses Systems wurde als Bodennäherungswarnsystem bekannt. Es nutzte ein Radar-Höhenmesser, um bei der Berechnung der Geschwindigkeit zu helfen, mit der auf das Gelände gesteuert wurde. Das System wurde mit einer GPS-Datenbank weiterentwickelt. In Kombination mit der Pflichtausbildung im Flugsimulator, die eine richtige Reaktion auf jede Warnung unterstreicht, bewies sich das System als sehr effektiv in Prävention von gesteuerten Flügen auf das Gelände.

Beispiele

  • Air France Flug 447, 1. Juni 2009: Strömungsabriss nach dem Ausfall eines Staurohres und den daraus resultierenden inkorrekten Steuerbefehlen vom First Officer. Todesopfer: Alle 216 Passagiere und 12 Crew-Mitglieder.
  • Polish Air Force Tu-154, 10. April 2010: Absturz beim Landeanflug im russischen Smolensk. Riskante Landung im dichten Nebel führte dazu, dass das Luftfahrzeug zu niedrig für den Landeanflug angesetzt hat. Die Crew ignorierte die Warnungen der Systeme.
  • Air India Express Flight 812, 22. Mai 2010: Der Pilot schlief während des Landeanfluges. Nach einem zu steilen Abstieg setzte das Flugzeug zu niedrig zur Landung an und rutschte dann von der Landebahn. Todesopfer: 158.
  • Airblue Flight 202, 28. Juli 2010: Falsche Flugbahn. Todesopfer: alle 152 Insassen.
  • RusAir Flight 9605, 20. Juni 2011: Absturz auf eine Autobahn. Der zuständige Fluglotse befand sich unter Alkoholeinfluss und erteilte Freigabe für eine riskante Landung im dichten Nebel. Todesopfer: 43.

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Siehe auch